随着我国人口老龄化进程加快和居民生活方式转变，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已成为影响基层群众健康的主要公共卫生问题。如何在乡镇层面构建高效、可持续的慢病管理体系，是深化基层医疗卫生综合改革的重要课题。鲤南镇卫生院近年来立足辖区实际，围绕'防、治、管'三位一体的服务理念，积极探索慢病管理新模式，形成了具有地方特色的实践经验，也为未来发展提供了有益思考。
一、实践背景：基层慢病管理的现实困境
鲤南镇辖区常住人口以中老年群体为主，高血压、糖尿病患病率逐年上升，且存在知晓率低、治疗率低、控制率低的'三低'现象。传统管理模式中，卫生院与村卫生室之间信息割裂，患者随访流于形式，健康宣教覆盖面有限，难以形成连续性的健康管理闭环。与此群众对慢病危害认识不足，'重治疗、轻预防'的观念较为普遍，部分患者用药依从性差，导致并发症风险居高不下。面对这些挑战，鲤南镇卫生院意识到，必须突破单一诊疗思维，构建以健康为中心、以信息化为支撑、以分级协同为路径的慢病管理新体系。
二、主要做法：'三位一体'的慢病管理新模式
（一）织密筛查网络，前移防控关口。卫生院依托家庭医生签约服务和基本公共卫生项目，组织医护团队联合村医开展入户筛查与集中体检，对35岁以上人群实行血压、血糖常态化检测，建立动态更新的慢病健康档案。针对筛查出的高危人群和确诊患者，实行红、黄、绿三色分级标识，针对性制定干预方案，做到早发现、早干预、早管理。
（二）强化规范诊疗，提升服务质量。卫生院开设慢病门诊，推行'首诊测血压、首诊测血糖'制度，执行标准化诊疗路径。与上级医院建立慢病双向转诊绿色通道，对控制不佳或出现并发症的患者及时上转，待病情稳定后下转回卫生院和村卫生室随访管理。通过医共体内部的用药衔接和检验结果互认，减少患者重复检查与奔波，提升了治疗的连续性和依从性。
（三）做实健康管理，激发患者参与。卫生院组建由全科医生、护士、公卫人员和村医组成的慢病管理团队，实行'分片包干、责任到人'的网格化服务。每月开展慢病健康讲座和病友交流活动，推广低盐膳食、适量运动等健康生活方式；利用电话、微信群和随访APP进行定期提醒与在线咨询，将被动随访转变为主动互动。卫生院尝试引入自我管理小组模式，选拔控制良好的患者担任组长，以同伴支持带动周边患者共同改善健康行为。
（四）借力信息手段，实现动态监管。卫生院建设慢病管理信息平台，将门诊就诊、随访记录、体检数据和用药情况整合到统一档案中，实现患者健康信息的连续记录和趋势分析。平台对血压、血糖异常值自动预警，提醒管理团队及时介入。管理人员可通过数据看板掌握辖区慢病整体控制情况，为服务决策和绩效考核提供依据。
三、成效与启示
经过持续实践，鲤南镇卫生院慢病规范管理率和血压、血糖控制率均实现明显提升，患者随访依从性和健康知识知晓率稳步提高，基层首诊、双向转诊的分级诊疗格局初步形成。实践表明，基层慢病管理的关键在于：以信息化为纽带实现服务连续性，以团队协作为保障提升管理精细度，以群众参与为基础增强健康自我管理能力。同时也要看到，专业人才不足、患者长期随访主动性不够、激励机制有待完善等问题仍然存在。
四、未来展望：迈向智慧化、一体化的慢病管理
下一步，鲤南镇卫生院将从三方面持续深化探索。一是推进智慧化管理，探索可穿戴设备与远程监测在慢病随访中的应用，实现对重点患者的实时健康监测和精准干预。二是深化医防融合，将慢病管理更紧密地嵌入家庭医生签约服务和社区健康治理，推动形成'卫生院—村卫生室—家庭'联动的健康管理网络。三是完善激励与评价机制，将慢病管理质量纳入绩效分配和团队考核，激发医务人员内生动力。加大多层次健康教育和患者自我管理小组培育力度，让更多群众从'被动治疗'转向'主动健康'。
基层慢病管理是一项长期性、系统性的民生工程。鲤南镇卫生院的实践表明，只要立足实际、创新机制、整合资源，乡镇卫生院完全能够在慢病防控中发挥枢纽作用。面向唯有持续探索、久久为功，方能织牢基层健康网底，为辖区群众提供更加优质、连续、可及的健康服务。
